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ailleurs, l'opérateur réalisant l'échographie n’est pas toujours spécialisé en cardiopédiatrie, ce qui risque d'augmenter les erreurs diagnostiques. Les échographies réalisées par un cardiologue d'adultes pour un souffle cardiaque d'enfant ont été estimées techniquement déficientes ou mal interprétées dans presque la moitié des cas alors que plusieurs études ont montré que l'examen clinique du cardiologue d'adultes différenciait de façon satisfaisante les causes de souffles de l'enfant de plus d'un an. De plus l'impact psychologique peut être important sur l'enfant ou sa famille en cas de découverte d'anomalies échographiques minimes si elles sont mal interprétées ou mal expliquées.
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La troisième étape décisionnelle concerne le cardiopédiatre qui a le choix de conforter ou non son diagnostic clinique par la réalisation d'un électrocardiogramme et/ou d’une échocardiographie. Notre travail montre que l’examen clinique du cardiopédiatre permet de distinguer un souffle innocent d’un souffle organique avec une sensibilité et une spécificité satisfaisantes. Ces résultats rejoignent ceux des études précédentes bien que la population étudiée soit différente. En effet, le pourcentage de cardiopathies dans notre série (60 %) est plus élevé que celui des autres études où les chiffres de 23 à 49 % sont rapportés. Ce fort pourcentage s’explique par le recrutement d’un centre régional où les cardiopathies sont surreprésentées et par le jeune âge des enfants inclus. Dans notre étude, il n’y avait pas d’exclusion des nouveau-nés contrairement à la plupart des études similaires. Or, en période néonatale, la prévalence des cardiopathies parmi les enfants ayant un souffle cardiaque est élevée : 84 % chez les nouveau-nés de moins de 14 jours de vie. Ce chiffre est comparable à celui observé dans notre étude : 74,5 % de cardiopathies avant l’âge d'un mois.
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Comme dans les autres études, la prévalence des communications interventriculaires est élevée avec une forte proportion de petites communications interventriculaires musculaires devenues aisément détectables avec le doppler couleur. Ces dernières sont surtout observées chez les nouveau-nés et se ferment spontanément dans les huit premiers mois de vie dans 89 % des cas. Dans notre étude, le pourcentage de cardiopathies non suspectées par l'examen clinique (5,8 %) est plus élevé que dans les autres travaux. Parmi les sept anomalies manquées, cinq sont des anomalies mineures difficiles à déceler cliniquement et découvertes grâce au doppler couleur : trois petites communications interventriculaires musculaires, une sténose pulmonaire peu serrée et un minuscule canal artériel. Les trois communications interventriculaires musculaires ont une grande probabilité de fermeture spontanée dans la première année de vie ; leur méconnaissance a donc des conséquences négligeables. Le cas de la sténose pulmonaire peu serrée en période néonatale est aussi particulier ; il a été démontré que 12 % des nouveau-nés n’ayant pas de souffle présentent une « sténose » des branches pulmonaires décelée au doppler, qui disparaît avant l'âge de six mois. Certains auteurs ont d'ailleurs classé ces sténoses dans le groupe « souffle innocent ». Un canal artériel de très petite taille peut être parfaitement silencieux ; dans ce cas il est fort probable qu'il n’entraînera jamais de complications.
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En revanche, les diagnostics de communication interauriculaire et communication interventriculaire membraneuse manqués par l'examen clinique ne sont pas sans conséquences à long terme. Toutefois il est probable que le diagnostic aurait été redressé ultérieurement. Il est rare de porter le diagnostic de communication interauriculaire chez un nourrisson de deux mois sur les seuls critères cliniques, car le souffle est généralement absent ou peu évocateur. Cette cardiopathie très bien tolérée dans l’enfance est habituellement détectée plus tard par la présence d’un souffle évocateur. D’autres cardiopathies, non rencontrées dans notre étude, telles que cardiomyopathie hypertrophique débutante, rétrécissement aortique sous-valvulaire peu serré et anomalies mineures des valves auriculoventriculaires ou sigmoïdes, peuvent donner une auscultation peu caractéristique rendant difficile le diagnostic clinique. Dans ces cas, on peut supposer que l’échocardiographie aurait été d’un grand intérêt pour faire le diagnostic.
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La valeur prédictive positive de l'examen clinique est plus élevée dans notre étude que dans les autres publiées ; tous les diagnostics cliniques de cardiopathies certaines ont été confirmés à l’échographie. Dans les groupes des cardiopathies suspectées et des cardiopathies certaines, le type d'anomalie a été modifié par l'échographie dans 10 % des cas ; ce chiffre est comparable à celui des autres études. Enfin, nous avons démontré que l'électrocardiogramme est un examen non contributif dans la démarche diagnostique en cas de consultation pour souffle cardiaque de l'enfant. Ce fait concorde avec les résultats d'autres équipes. En revanche, Smythe et al. ont constaté une aide au diagnostic du type de cardiopathie. Une seule étude, à notre connaissance, accorde à l'électrocardiogramme un intérêt dans l'évaluation des souffles, mais la méthodologie de cette étude est critiquable car elle évaluait aussi des patients ayant des douleurs précordiales et l'échocardiographie n’était pas systématiquement effectuée. Plusieurs études ont prouvé que le recours à des examens complémentaires lors de la consultation de cardiologie pédiatrique ne diminuait pas le degré d’anxiété parentale en cas de diagnostic de souffle innocent. Notre avis est que l'électrocardiogramme, réalisé à titre systématique dans l'évaluation initiale d'un souffle cardiaque isolé de l'enfant est devenu un examen sans grand intérêt hormis dans les cas exceptionnels de cardiomyopathie hypertrophique débutante chez le grand enfant où il peut révéler des anomalies significatives de la repolarisation. Sa suppression contribuerait à diminuer le coût d’une consultation de cardiologie pédiatrique.
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Lors d’une consultation de cardiologie pédiatrique les souffles organiques peuvent être distingués des souffles innocents par le seul examen clinique avec une forte valeur prédictive positive et négative. L'électrocardiogramme n’apporte aucune aide supplémentaire pour évaluer le caractère organique ou non d'un souffle cardiaque de l'enfant. L’échocardiographie doppler devrait être effectuée seulement après l’avis du cardiopédiatre, lorsque le souffle est évocateur de cardiopathie. Cet examen ne devrait pas être demandé en première intention par le médecin généraliste ou le pédiatre. La découverte par le médecin traitant d'un souffle cardiaque chez un enfant pose toujours le problème du recours à un avis spécialisé et à des examens complémentaires. Chez les nouveau-nés et les jeunes nourrissons, l’avis du cardiopédiatre est recommandé car la prévalence des cardiopathies congénitales est élevée dans cette période de la vie. En revanche, chez le grand enfant, la probabilité d'un souffle innocent étant élevée, un avis spécialisé ne devrait être sollicité que si la sémiologie auscultatoire n’est pas typiquement celle d’un souffle anorganique. Le recours au spécialiste peut parfois se justifier pour rassurer une famille particulièrement anxieuse. Il nous paraît important de maintenir dans le cursus des études médicales et de la formation médicale continue un enseignement pratique et théorique de l'auscultation cardiaque, car il s’agit d’une méthode fiable, peu coûteuse et rassurante.
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Longtemps réservée à un nombre limité de personnes souffrant de troubles névrotiques ou du comportement, la psychothérapie est aujourd’hui pratiquée dans un champ psychopathologique beaucoup plus large. Ce champ inclut, en plus des troubles anxieux et dépressifs, les troubles graves de la personnalité, les addictions, les troubles des conduites alimentaires, les états traumatiques complexes, les troubles psychosomatiques, les troubles bipolaires, certains troubles psychotiques et certaines perversions. Et pourtant, paradoxalement, la psychothérapie est restée durablement en France un domaine de recherche empirique négligé à la fois par les praticiens et par la recherche institutionnelle. Ce constat est d’autant plus étonnant que ses résultats concernent à la fois les pratiques, le progrès des connaissances et la formation. La création en 2008 du Réseau de Recherches Fondées sur les Pratiques Psychothérapiques (le RRFPP, ou plus simplement « le réseau ») ouvre de nouvelles perspectives dans ces trois domaines. Le réseau s’appuie sur deux principes généraux. Le premier est que la question centrale de l’étude de la psychothérapie est aujourd’hui celle des processus de changement. Il n’est pas suffisant de constater que les personnes changent entre le début et la fin de la thérapie. Il est crucial de comprendre « pourquoi » et « comment » elles changent, et dans quelles conditions. Le second principe est que la méthodologie doit être adaptée à la réalité clinique et non l’inverse, comme cela s’est produit avec les études de résultats classiques. La psychothérapie est un acte complexe qui concerne des patients complexes, champ qui n’est pas véritablement celui de la recherche interventionnelle. Ces deux principes nous ont conduit à sélectionner une méthodologie observationnelle, centrée sur le cas et mettant en relation les résultats avec le processus. Cette méthodologie permet à la fois une proximité avec la démarche clinique, une qualité d’observation plus fine et moins globale que celle utilisée pour les études de résultats portant sur des groupes, et l’obtention d’un bon niveau de preuve.
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Plus précisément, la méthodologie du réseau porte sur des psychothérapies menées de façon ordinaire en conditions naturelles. L’étude de chaque cas s’effectue à partir de notes extensives recueillies par le praticien au cours des trois premiers entretiens, puis à trois, six, neuf et 12 mois, données qui font l’objet d’analyses qualitatives et quantitatives à partir d’un travail mené en groupes de pairs. Ces analyses concernent à la fois les changements du patient, mais aussi la façon suivant laquelle ces changements se produisent et les conditions initiales qui les influencent (les modérateurs). Dans un deuxième temps, les cas sont réunis, ce qui permet des comparaisons entre cas analogues et la définition du caractère individuel ou plus général des résultats. Cette méthodologie est appliquée dans le cadre de trois pathologies : les troubles de la personnalité borderline, l’autisme et les troubles envahissants du développement, les troubles comportementaux et dépressifs dans la maladie d’Alzheimer. La nature de cette méthodologie, qui part des pratiques, et son caractère innovant ont rendu encore plus nécessaire l’existence d’une collaboration soutenue et permanente entre cliniciens et chercheurs. Nous avons pu respecter ces conditions en concevant l’organisation du réseau sur la base d’une collaboration entre une structure professionnelle représentative, la Fédération française de psychiatrie, et une structure institutionnelle de recherche, l’unité 669 de l’Inserm.
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Les « études de cas classiques » sont une des formes d’échanges et de transmission privilégiées des psychothérapies. Cependant, dans leur caractère habituel, elles présentent différentes limitations qui excluent leurs résultats des effets démontrés : elles reposent sur la mémoire du thérapeute ou sur des notes brèves ; la sélection des données est réalisée par le thérapeute seul ; l’interprétation des données peut être biaisée par l’orthodoxie théorique régnante ; le contexte est insuffisamment décrit, pour permettre au lecteur d’accepter ou de réfuter la lecture du cas ; le thérapeute est la seule source des données. La méthodologie du réseau permet de réduire ces limitations. Les « études intensives de cas » (ou « pragmatiques » ou « systématiques ») reposent sur des notes extensives, complétées d’enregistrements audio chaque fois que c’est possible et que le patient est d’accord ; la sélection des données est prédéterminée, c’est-à-dire qu’elle se fait à dates fixes, et réalise ainsi un échantillonnage chronologique ; l’interprétation des données s’appuie sur des instruments validés et plurithéoriques, et elle est issue d’évaluations croisées de cliniciens partageant souvent des références théoriques différentes ; le contexte est très enrichi, à la fois par la formulation de cas initiale, par la description chronologique de l’évolution, et par la discussion argumentée des cotations en groupes de pairs ; enfin, la nature même des données recueillies (à partir des entretiens) et les modalités de leur traitement font que la source des données est étendue.
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La « formulation de cas initiale » est le premier temps de l’étude. Elle est le produit du processus d’intégration et d’organisation par le clinicien des données complexes que le patient lui livre quand il vient exposer son problème. Espace d’élaboration et d’hypothèses, ce temps prend en compte la diversité des signes, la dynamique des troubles et leurs relations. Il permet souvent de concevoir une perspective étiopathogénique à laquelle la thérapie peut répondre. C’est une ligne de base en même temps qu’une ouverture vers le futur. Il existe différents modèles de formulation de cas. Nous avons choisi celui qui nous paraissait le plus synthétique et le plus concordant avec les pratiques françaises. Il regroupe quatre axes : définition des problèmes, symptômes, comportements actuels les plus manifestes ; fonctionnement psychologique ; histoire personnelle et familiale ; vulnérabilité et éléments précipitant ; facteurs non dynamiques qui peuvent avoir contribué à ces problèmes (événements familiaux, socioculturels, financiers, maladie…) ; intégration synthétique des données disponibles et hypothèses ouvrant à une compréhension de la problématique du cas et de la dynamique de son évolution. Éléments favorables et défavorables ; première conception des buts (p.e., (re)construction de l’identité) et des objectifs intermédiaires de la psychothérapie (p.e., travailler sur les situations précipitantes, leurs relations avec l’histoire personnelle et les schémas…), et de la stratégie de départ pour les atteindre (établir une relation de confiance et de continuité…).
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La « recherche de modérateurs » est un complément important de la formulation de cas. Les modérateurs recouvrent les données générales qui concernent le patient (par exemple, la gravité et l’ancienneté de ses troubles, l’existence et la qualité de ses relations interpersonnelles, etc.) et sa situation avant qu’il ne commence la thérapie. Ils sont souvent négligés par la recherche et le clinicien alors qu’ils prédisent une difficulté particulière de la psychothérapie ou constituent au contraire des conditions favorables de départ.
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Le « processus de changement » du patient au cours de la psychothérapie est le domaine le plus difficile à appréhender. Il se manifeste à un double niveau, celui de la réalité « ordinaire (externe) », et celui de la réalité psychique, et à la fois en dehors et à l’intérieur de l’espace psychothérapique. Les « indicateurs de changement » permettent un suivi chronologique et dimensionnel de l’évolution dans ces deux espaces. Dans le premier, le changement se traduit au niveau de la réalité externe par une diminution de la gravité des symptômes, une amélioration de l’autonomie et des relations interpersonnelles, notamment familiales et sentimentales, et par un élargissement des investissements et des productions sociales. Au niveau de la réalité psychique, le changement peut être perçu dans la réduction de la souffrance jusqu’au sentiment d’aller bien, une souplesse du fonctionnement psychique et de l’expression affective, une meilleure compréhension de ses fonctionnements et de leurs racines (insight), un ajustement des mécanismes de défense et un renforcement des ressources. Ces changements s’expriment dans le récit du patient de ce qu’il vit, mais aussi à l’intérieur même de la psychothérapie, dans son activité mentale et relationnelle avec le thérapeute. Le cadre psychothérapique est aussi le lieu où se mettent en œuvre l’approche et les interventions du thérapeute (l’action thérapeutique). L’espace de la psychothérapie offre ainsi un condensé du processus de changement dont les principaux acteurs sont le patient et sa problématique, le thérapeute et sa technique, et leur interaction. Le modèle général de cette action thérapeutique n’est pas celui d’éléments qui interviennent les uns et les autres de façon isolée, ou simplement en interaction, mais d’un ensemble de « configurations » et de « régularités » qui évoluent en fonction du temps, du contexte et des événements de la psychothérapie. Les changements manifestes externes et ceux qui se produisent dans la psychothérapie même sont en relation mutuelle, et celle-ci renforce la valeur des observations issues de chaque champ.
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Les « instruments d’analyse » qui ont été sélectionnés permettent d’appréhender les différents indicateurs et médiateurs de changement que nous venons de définir. Pour le pôle borderline qui nous servira d’exemple, ce sont l’Échelle santé/maladie (ESM) de Luborsky, les Échelles de fonctionnement psychodynamique (EFP) de Hoglend, et le Questionnaire de configuration du processus de la psychothérapie (PQS) de Jones. Les mêmes outils sont utilisés par le pôle Alzheimer et pour le pôle autisme, nous avons sélectionné l’Écart de Barthélémy, l’Échelle de développement de Haag, et une adaptation de l’Échelle de Jones adaptée aux psychothérapies d’enfants, le CPQ. En résumé, nous recueillons ainsi deux sortes de résultats. Les premiers concernent différentes dimensions qui décrivent « l’état » et le « fonctionnement » du patient à différents moments de la psychothérapie. L’abord longitudinal permet de préciser l’intensité et la chronologie des changements et d’en questionner la logique. Les seconds concernent les caractéristiques de la psychothérapie et les figures de ses acteurs dans une présentation sous forme de configurations, dont certains éléments varient et d’autres restent stables, ce qui fait ressortir les grandes lignes d’une dynamique de changement.
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Voici maintenant quelques informations sur l’instrument de description du processus, son utilisation, et des exemples de ce qu’apportent l’analyse du processus et sa mise en relation avec les résultats. Le PQS est constitué de 100 items, et son propos est de fournir un langage standardisé et une procédure de cotation qui permettent la description du processus de la thérapie et de son organisation. Les études évaluatives ont tenté pendant longtemps de trouver des associations simples et directes entre le processus (qui pouvait être réduit à l’application d’une intervention ou d’une technique) et les résultats, sans prendre en considération l’interaction complexe des multiples variables humaines qui interviennent dans la psychothérapie de la plupart des cas. Jones et al. ont conçu le PQS de telle façon qu’il intègre dans sa conception une complexité suffisante pour refléter de façon adéquate le phénomène qu’il tente d’évaluer. Il peut saisir les configurations ou les régularités caractéristiques du processus, et permet la découverte d’associations ou de relations significatives. Les variables observées s’inscrivent dans trois registres : le patient et sa réalité, le thérapeute et sa technique, et leur interaction. Les différents items peuvent aussi être regroupés en facteurs tels que la résistance du patient, les affects négatifs du patient, l’alliance thérapeutique. L’utilisation du PQS est la suivante. Le principe général est de caractériser une séance de psychothérapie en cotant chacun des 100 items suivant son degré de concordance (de +4 à -4) avec les données recueillies (les notes extensives). Cette cotation est répétée à des intervalles réguliers (tous les trois mois dans notre étude). Les 100 items sont ainsi classés en neuf sous-ensembles, dont la distribution est déterminée. Ce classement est la base de différentes opérations qui permettent de caractériser le processus puis d’étudier comment il peut intervenir dans les résultats, globalement, et à travers des éléments spécifiques : la première opération consiste à sélectionner les items les plus et les moins caractéristiques (26). Associés et ordonnés, ces items délivrent une configuration caractéristique de la thérapie (profil) ; des sous-ensembles d’items peuvent apparaître et constituer des facteurs importants à prendre en compte (par exemple, la résistance du patient, l’alliance thérapeutique, la relation à la réalité) ; la deuxième opération est d’examiner comment évoluent les « profils » de la psychothérapie au fur et à mesure de sa progression. Cela concerne ce qui se modifie chez le patient et ses problèmes, mais également ce qui change parallèlement du côté du thérapeute, et de l’interaction patient/thérapeute. On considère également à cette étape les items stables (le « fond » de la psychothérapie). Il peut être aussi intéressant d’examiner le rapport que la psychothérapie entretient avec des « profils types ». Par exemple, la psychothérapie peut avoir initialement un profil plutôt « interpersonnel » et intégrer progressivement des éléments « psychodynamiques » et « cognitivocomportementaux » ; la suite de l’analyse est la corrélation des profils, de certains facteurs puis de chacun des items avec les résultats. Cette étape permet de déterminer à différents niveaux « ce qui est actif » et parfois de débusquer des variables « cachées » qui, sans appartenir à une approche spécifique, sont directement corrélées avec les résultats. L’exploration commune de l’émotion et l’idéalisation du thérapeute sont deux exemples de facteurs qui sont apparus être les plus probables dans l’interprétation du changement ; enfin, les profils peuvent être mis en relation avec des modérateurs ou des médiateurs particuliers (par exemple, la sévérité des troubles, le style du thérapeute). Cela ne donne pas seulement des observations sur la relation avec les résultats, mais aussi sur leur influence dans l’ajustement de l’approche.
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La mise en relation des changements avec le processus qui les sous-tend permet de répondre à des questions qui ont pour les praticiens et sur un plan plus général une grande importance. Par exemple, est-ce que des praticiens de référence théorique différente réalisent vraiment des thérapies différentes ? Est-ce que les approches utilisées par des praticiens partageant la même référence théorique sont les mêmes, quelles que soient la nature des troubles qu’ils traitent et leur sévérité ? Et sinon, peut-on dire qu’elles sont ajustées aux besoins des patients ? Dans ce cas, dans quelle mesure ces « constructions uniques » rejoignent-elles des modalités d’approche antérieurement décrites ? Est-ce que les caractéristiques de la psychothérapie se modifient au fur et à mesure de son déroulement ? Quel est le degré de concordance des psychothérapies mises en œuvre en conditions naturelles avec les modèles des principales approches ? Quels sont les changements profonds susceptibles de se produire chez un patient au cours de la psychothérapie ? Peut-on préciser les facteurs déterminants de l’alliance thérapeutique ? Quelle est l’influence des résistances, des affects négatifs et, dans un autre registre, des choix techniques sur les résultats ? Les études qui ont abordé ces questions font apparaître que l’approche du praticien dépend beaucoup de l’état du patient et de son évolution. Elles soulignent le rôle de l’interaction et de variables spécifiques telles que l’attention portée aux expressions émotionnelles, sur les résultats. Autrement dit, il n’y a pas vraiment de thérapie « pure », il existe un ajustement clinique aux besoins psychologiques du patient et l’action thérapeutique peut se situer dans des variables qui ne sont pas, a priori, les plus visibles. Cela ne représente évidemment qu’un aperçu. Une partie de ces résultats peut être obtenue dès l’analyse du cas isolé, et ils sont très intéressants pour le praticien. Il faut ajouter à ce premier bénéfice le caractère très stimulant et formateur des discussions du groupe de pairs à propos du choix des cotations, temps au cours duquel le patient, sa problématique et ses interactions avec le thérapeute se dessinent avec une grande netteté.
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Les trois pôles d’études (Borderline, Autisme et Alzheimer) sont respectivement coordonnés par M.-C. Cabié, D. Cohen et J.-M. Thurin, B. Golse, C. Barthélémy et G. Haag, P. Robert, T. Gallarda et P. Guillaumot. M. Thurin assure le suivi méthodologique des études et les relations avec les groupes de pairs et les cliniciens. Le plan d’analyse statistique est placé sous la responsabilité de B. Falissard. Il est construit et testé au cours de réunions hebdomadaires de cliniciens (J.-M. et M. Thurin), et de la statisticienne (T. Baroukh), à partir des données des études pilotes déjà réalisées, de la littérature, des retours d’expériences et des premières évaluations du réseau. Des réunions régulières sont réalisées pour chacun des pôles. Elles sont consacrées, d’une part, à la formation à la méthodologie et à la passation des instruments, et, d’autre part, à des retours d’expériences qui permettent de faire le point sur l’avancée des études et les problèmes rencontrés. Une ou deux réunions annuelles sont organisées avec l’ensemble des participants. Une documentation sur le descriptif méthodologique et scientifique des études est accessible à partir du site internet dédié au réseau (http://www.techniques-psychotherapiques.org/reseau). Les membres du réseau peuvent y trouver une synthèse méthodologique, des formations en ligne à la passation des instruments et tous les outils nécessaires qui peuvent être téléchargés. Par ailleurs, Pour la recherche, bulletin de la FFP, a dédié plusieurs de ses numéros à des synthèses du programme et de sa réalisation. Actuellement, environ 200 cliniciens se sont inscrits dans le réseau. Une quarantaine de groupes de pairs se sont constitués et ont engagé des patients. Nous espérons bien que le mouvement va se poursuivre et s’amplifier. Deux extensions européennes sont en cours (Italie et Royaume-Uni). Le réseau bénéficie d’un budget Inserm accordé à la suite de sa sélection, et d’une subvention de la Direction générale de la santé.
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La psychiatrie est une discipline clinique qui doit pouvoir bénéficier de recherches structurées, adaptées aux traitements qu’elle prodigue. La psychothérapie est au cœur de la pratique psychiatrique. Les études pragmatiques de cas sont particulièrement adaptées à l’évaluation de la psychothérapie des cas complexes et pour répondre aux questions « Pourquoi » et « Comment » une psychothérapie marche. Ces questions sont centrales pour le progrès des connaissances et des pratiques. Leurs principales limites se situent dans la possibilité de généraliser les résultats obtenus à partir de cas isolés. Le réseau permet de réunir des données à partir d’une méthodologie unique et contrôlée. La méthodologie appliquée dans le réseau ne modifie que de façon infime le processus naturel de la cure. Elle permet de suivre les changements qui se produisent chez un patient dans des conditions ordinaires de traitement et de les mettre en relation avec les caractéristiques de la psychothérapie qui les a permis. Les instruments utilisés ont été soigneusement choisis en fonction de leur pertinence et de la précision de leurs réponses aux questions posées.
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L’étude associe cliniciens et chercheurs. Cette collaboration doit permettre de répondre à des questions cliniques telles que : est-ce que mon patient change ? Qu’est-ce qui se modifie chez lui ? Quelles sont les caractéristiques de la psychothérapie à ses différentes étapes ? Son évolution a-t-elle une relation avec celle de mon patient ? Comment font les autres praticiens dans une situation analogue ? Quels résultats obtiennent-ils ?, etc. La mise en relation de psychothérapies de patients « analogues », au sens clinique et psychopathologique du terme, devrait permettre également d’analyser les communautés et les différences entre cas et de définir des configurations favorables ou au contraire défavorables pour l’amélioration. Il s’agit à la fois d’une étude « un cas après l’autre », et d’une étude « chaque cas participe à la compréhension des autres ». Elle contribue ainsi à la fois au progrès des connaissances et à la qualité des pratiques.
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